1. 受付番号
2. SpinNet eADSLサービス　接続ログイン名
3. ご契約者名
4. 日中連絡先電話番号
5. 連絡先メールアドレス
6. 対応希望日
7. 障害発生日時
8. 症状
   ・全く接続できない
   ・切断が多く通信できない
   ・通信速度が極めて遅い（特定のURLがあればお知らせください）
   ・その他症状の詳細
9. 問題が時間帯によって発生する場合はその時間帯
10. ご利用のADSLモデム機種名
11. ADSLモデムランプ状態
   ・POWER(点灯/消灯/点滅)
   ・ADSL(点灯/消灯/点滅)
   ・PPP(点灯/消灯/点滅)
   ・LAN(点灯/消灯/点滅)
   ・ALARM(点灯/消灯/点滅)
12. パソコンのOS
13. ご利用のパソコンの台数
14. ping値
15. traceroute(tracert)値
16. 家屋の種類(集合住宅/一軒家/その他)
     その他の場合(　　　)
17. 階数(XX階建のXX階)
18. モジュラの個数
19. 電話アダプタ(あり/なし)
20. ホームセキュリティ(あり/なし)
21. ホームテレフォン(あり/なし)
22. ドアホン(あり/なし)
23. ガス検知器/ガス漏れ検知器(あり/なし)
24. スプリッタなしで接続した場合の症状(変化あり/変化なし)
25. MDF/マンションアダプタ(あり/なし)
26. AMラジオ塔/高圧線/電波塔(ある/なし)
27. その他のコメント